Dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournal

I prosjektet har det vært engasjert prosjektleder i 20 % lønnet stilling ca.7måneder. Utover leder har prosjektgruppa bestått av åtte representanter fra ulike deler av seksjon for sosiale tjenester og omsorg. Prosjektprosessen avdekket viktigheten av å ha fokus på direkte pasient- og brukerrettet dokumentasjon. Det å bygge opp gode kvalitetssikrede systemer i forhold til dokumentasjon krever mer ressurser enn det som var avsatt til dette prosjektet. I sluttrapporten til prosjektet beskrives flere arbeidsområder prosjektgruppen anbefaler kommunen å jobbe videre med.

Prosjektet vil legge frem en veileder som det anbefales at alle ansatte som skal dokumentere i elektronisk tiltaksplan i Gerica bruker som en mal. Ved å ta i bruk denne malen/veilederen vil opplysningene som finnes på pasient- og brukere være lettere tilgjengelig for alle som skal samhandle i forhold til pasient/bruker.

Det er også utarbeidet et undervisningsopplegg med power point-presentasjon i forhold til generelle regler- og retningslinjer for dokumentasjon av direkte pasient- og brukerrettet dokumentasjon.

For pasienten/brukeren/beboeren skal prosjektet bidra til:

• å sikre pasientens helsehjelp gjennom god dokumentasjon
• kontinuitet i helsehjelpen

For ansatte skal prosjektet bidra til:

• en felles plattform for strukturering av innhold i dokumentasjon av helsehjelp (tiltaksplaner)
• felles forståelse av begreper og innhold i dokumentasjon/pasientjornalen, en kvalitetsheving av innholdet og en opplevelse av større trygghet i forhold til dokumentasjon.
• kompetanseheving

For Fredrikstad kommune, seksjon for sosiale tjenester og omsorg, skal prosjektet bidra til:

• å oppfylle lovpålagte krav til dokumentasjon og kvalitetssikre dokumentasjon av helsehjelp
• ved eventuelle framtidige tilsyn, at helsehjelp (gjennom tiltaksplaner) er dokumentert på en forsvarlig og korrekt måte i forhold til juridiske og faglige krav til dokumentasjon

Forsknings- og utviklingsprosjekter både inn- og utenlands har avdekket flere sider ved den ”problematiske dokumentasjonen”. Studier fra Norge, Sverige og Danmark viser at helsepersonell strever med å få til god kvalitet på dokumentasjon av sykepleie.

Ved overgangen til elektronisk pasientjournal har utfordringen med den "problematiske dokumentasjonen" kommet tydeligere frem også i Fredrikstad. Innføring av dokumentasjon på omsorgsprogrammet Gerica har generert spørsmål og problemstillinger rundt innholdet i, hensikten med og utformingen av pasient- og brukerrettet dokumentasjon.

Helsetilsynet hadde i 2009 tilsyn med legemiddelhåndtering ved to av kommunens sykehjem. Tilsynet konkluderte med at ”sykehjemmet ikke har et pasientjournalsystem som fungerer i tråd med formålet, nemlig å sikre kvaliteten på sykehjemstjenestene, herunder legemiddelbehandlingen, til pasienter ved sykehjemmet". I 2010 publiserte Helsetilsynet rapporten "Sårbare pasienter - utrygg tilrettelegging". Rapporten sammenfatter funn ved tilsyn med legemiddelhåndtering i sykehjem i perioden 2008-2010, og bekrefter at konklusjonen fra tilsynet i Fredrikstad er representativt for store deler av landets virksomheter innenfor omsorg.

Samtlige funn om manglende dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournal viser at helsepersonell ikke oppfyller sine forpliktelser i forhold til Helsepersonelloven og Forskrift om pasientjournal.

• Fagetat omsorg Fredrikstad kommune

Prosjektet er finansiert av Glemmen sykehjem USH, Fredrikstad kommune.