Implementering av Pasientrettighetsloven kapittel 4A

Fylkesmannen i Vestfold har stått for finansieringen av prosjektet via øremerkede overføringer til Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold

De nye bestemmelsene i Pasientrettighetsloven kap. 4 A trådte i kraft 01.01.2009. Bestemmelsene har til formål å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Enkelte pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp uten å forstå rekkevidden av dette. Dette kan føre til at det oppstår vesentlig helseskade. Bestemmelsene skal også forebygge og begrense bruk av tvang. Det kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp til pasienter som motsetter seg hjelpen, og gjennom særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler. Den klare hovedregelen er at frivillige tiltak skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvang. Før det kan ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelp uten bruk av tvang. Krav om at tillitskapende tiltak skal forsøkes, kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst. Dette er et strengt vilkår, og det skal mye til for at helsepersonell ikke skal forsøke tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp eventuelt iverksettes. Dette skal også være dokumentert, jf. journalforskriften. Helsetilsynet i fylket kan av eget tiltak overprøve vedtakene som er truffet etter § 4 A-5. Det er ikke en obligatorisk overprøving fra helsetilsynet, men et fleksibelt system der tilsynsmyndighetene får en aktiv rolle. Ved å gå gjennom tilsendte kopier av alle vedtak om tvungen helsehjelp, kan tilsynet gripe tak i saker der det tilsynelatende er grunnlag for å stille spørsmål ved bruken av tvang. Ut over dette vil uregelmessigheter kunne fanges opp gjennom tilsynsmyndighetenes alminnelige arbeid. Helsetilsynet i fylket skal dessuten kontrollere vedtak som ikke er påklaget, når det har gått tre måneder etter at vedtaket ble truffet og helsehjelpen med tvang fortsatt ytes. Bestemmelsen innebærer at alle vedtak utover 3 mnd. skal etterprøves, ikke bare de vedtakene som blir påklaget. Dvs. at helsetilsynet i fylket må treffe et eget vedtak som gjelder spørsmålet om videreføring av helsehjelpen. Fylkesmannen / Helsetilsynet har, utover håndtering av enkeltsaker og vedtak, fått et ansvar for opplæring av ledere, opplæringsansvarlige og nøkkelpersoner i kommunene, helseforetakene og tannhelsetjenesten. Oppdraget fra sentrale myndigheter til Undervisningssykehjemmene (nå USHT) og Fylkesmannen har klare fellestrekk. Begge parter skal bl.a gi opplæring og bidra til informasjonsspredning på sentrale fokusområder. FM-V tok initiativ til et samarbeid med Nygård Undervisningssykehjemmet for Vestfold (nå USHT-V). Høsten 2008 ble det nedsatt en prosjektgruppe som skulle bidra i forhold til kompetanseheving og oppfølging av kommunene, helseforetak og tannhelsetjenesten.

Prosjektgruppen skulle bidra i forhold til kompetanseheving og oppfølging av kommunene, helseforetak og tannhelsetjenesten ved å:

• Bidra til opplæring/kompetanseheving i kommunene, helseforetak og tannhelsetjenesten.
• Utarbeide maler/verktøy som kommunene kunne benytte ved vurdering av samtykkekompetanse.
• Samle erfaring fra dokumentasjon av tillitskapende tiltak med tanke på overføringsverdi til kommunene.

USHT-V har i samarbeid med FM-V lagt til rette for at ulike kanaler ble brukt for å kommunisere med kommunene, helseforetakene og tannhelsetjenesten. Flere arenaer ble benyttet. Fagnettverket demens ble mye benyttet som arena for kunnskapsformidling og erfaringsutveksling, da man regnet at det nye lovkapittelet var svært sentralt for demensomsorgen. Fagnettverket demens er tverrfaglig sammensatt med representanter fra kommuner, Psykiatrien i Vestfold (PIV) og Høgskolen i Vestfold. Sykehuset i Vestfold (SIV) er invitert, men deltar pr.dd. ikke med representanter i nettverket (For mer informasjon om Fagnettverket demens i Vestfold se link).. Presentasjon av prosjektet og spredning av informasjon ble gjennomført i en rekke ulike fora. Samling for kommunens ledere innen helse/sosial ble gjennomført. Fagnettverket demens har ved flere anledninger fått generell informasjon om pasientrettighetsloven kapittel 4A, vurdering av pasientens samtykkekompetanse og fatting av vedtak. Dette førte til nyttige diskusjoner. Det var stort fokus på å utveksle erfaringer rundt tillitskapende tiltak. Da nedslagsfeltet for implementeringen var svært bredt ønsket prosjektgruppen å knytte til seg ressurspersoner innenfor fagfeltet som man kunne benytte til å drøfte problemstillinger med og som bidro med innspill for å belyse kap. 4 A sin virkning i praksisfeltet. Ressurspersonene bisto prosjektgruppen ved å gi råd og innspill til oppsatte mål, fremdriftsplan og resultat, spredning av positive tillitskapende tiltak og andre kompetanseutviklingstiltak. Prosjektgruppen har gjennomført møter med ressurspersoner fra tannhelsetjenesten, SIV, PIV, interesseorganisasjoner, pasientombud og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (NKAH). Prosjektgruppen har også vært i kontakt med HIVE for å høre om lovverkets rolle i undervisningen og tilbudt seg å bistå hvis skolen så et behov. Prosjektgruppen fikk svært mange henvendelser fra kommunene om hvem som skulle vurdere samtykke og hvordan dette skulle gjøres. På bakgrunn av dette behovet utarbeidet prosjektgruppen et samtykkevurdringsskjma. Før skjemaet ble distribuert til kommunene gjennomførte Sandefjord- og Nøtterøy kommune en utprøving av skjemaet i praksis. Henholdsvis på sykehjem og i hjemmetjenesten. Skjemaet ble videre lagt frem for Fagnettverket demens i Vestfold og NKAH med oppfordring om å komme med kommentarer og innspill. Videre ble skjemaet sendt Helsedirektoratet med ønske om tilbakemelding. Malen for vurdering av samtykke blir revidert en gang pr. år og kommunene oppfordres til å benytte nyeste utgave. Siste utgave er tilgjengelig på nettsiden til FM-V. For å sikre en god dialog og informasjonsflyt, både innad i kommunene, men også i mellom kommunene, SIV, PIV, Tannhelsetjenesten, FM-V/Helsetilsyn og USHT-V ble det opprettet ”Overordnet faglig ansvarlig” (OFA). En del informasjon fra prosjektgruppen ble formidlet via møter med OFA, netthenvisninger og e-post. Det er gjennomført møter med OFA, FM-V/Helsetilsynet og USHT-V hvert 1/2-år. Dette vil videreføres etter prosjektslutt. OFAene oppfordres også til å samarbeide seg imellom utenom disse møtene. Det har vist seg at det har vært et stykke å gå for å få rutine på og benytte it-verktøy til å fylle ut skjemaene rundt vedtaksfattingen. Videre har det vært en utfordring for OFAene å få spred ut i sin kommune/foretak hvem som innehar OFA-rollen. Det har vist seg at selv om dette er nedtegnet i skriftelige prosedyrer så er det mange av de som skal fatte vedtakene som ikke kjenner til innholdet i de interne prosedyrene. Prosjektet ble avsluttet med en erfaringskonferanse i september 2010, hvor over 200 personer deltok. I tillegg til at kommunene delte av sine erfaringer ble det holdt foredrag. Representanter fra Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn bidro med sine refleksjoner og deltok, sammen med andre ressurspersoner, i paneldebatt med spørsmål fra salen

• Det er utarbeidet mal for vurdering av samtykke, inkludert veiledningsprosedyre. Denne malen har lettet arbeidet rundt samtykkevurderingen. Av vedtakene for kommer til Helsetilsynet i Vestfold følges nesten utelukkende alle vedtakene av samtykkekompetansevuredring på samtykkevurderingsskjemaet som ble utarbeidet.
• Informert ledere og andre opplæringsansvarlige gjennom informasjonsskriv og deltakelse på arenaer hvor disse nås.
• Gjennomført ulike kurs og seminarer for helsepersonell som er i dirrekte pasientkontakt. Målgruppen har også hatt anledning til å komme med bestilling på opplæring etter behov i den enkelte kommune/enhet.
• Oppretter OFA som har ansvar for lovkapittelet i hver kommune, tannhelse og spesialisthelsetjenesten. Møter med OFAene er gjennomført hvert ½-år. OFA ene har også mulighet til å dra nytte av hverandres erfaringer og lettere kunne samarbeide over kommunegrenser og behandlingsnivå. Prosjektgruppen konstaterer at det gjenstår enda arbeid for OFAene til å spre ut i sin organisasjon hvem de er og hvilken rolle de innehar.
• Innhentet informasjon og erfaringer fra målgruppen og sørget for spredning av disse bla gjennom kurser, erfaringskonferanser og OFA-møter.
• Bidratt til spredning av gode eksempler på forebyggelde tiltak som kan føre til å begrense bruk av tvang. Ansatte har gitt tilbakemelding om at det store fokuset på tillitskapende tiltak fører til mindre bruk av tvang. Flere sykehjem har også låst opp dører, men positive erfaringer.
• Kurs og seminarer som er arrangert i forbindelse med prosjektet har ofte tatt opp etiske dilemmaer og holdninger hos ansatte. Det har vært stort fokus på dokumentasjon av de tillitskapende tiltakene. Prosjektet har fått tilbakemeldinger om at dette har ført til diskusjoner og refleksjon på arbeidsplassene i tillegg til økt dokumentasjon i pasientjournal.
• Bistått Helsetilsynet med innspill.
• Følge med på antall vedtak og innholdet i disse.
• Samarbeidsavtale mellom FM-V og USHT-V (inkluderer bl.a. videre opplæring veiledning)
• ½-årlige møter med OFA, USHT-V, FM-V/ Helsetilsyn.

Prosjektet hadde ekstra fokus mot kommunene, da man regnet at de fleste vedtakene ville kommer herfra. Sykehjemmene ser ut til å ha kommet lengre i implementeringsprosessen enn hjemmetjenesten. Tannhelsetjenesten har nådd lengre i implementeringsprosessen enn fastlegene, PIV og SIV.

Samarbeidsavtalen mellom FM-V og USHT-V, som ble utarbeidet på bakgrunn av prosjektet, ønsker å sikre videre fokus på pasientrettighetsloven kap. 4A (se vedlegg).

Det tar tid å implementere nye lover i drift. Fra prosjektets start i oktober 2008 til prosjektslutt oktober 2010 har det skjedd mye positivt. Vi ser allikevel at det gjenstår en del og at det må være en dynamisk og kontinuerlig prosess. Dette både i forhold til å bedre rutiner og opplæring av nåværende og nye ansatte.