Forsiden/Prosjekter/Demens
177851075

Systematisk oppfølging etter demensdiagnose

Dette er eit interkommunalt prosjekt mellom Førde, Jølster, Naustdal og Gaular. Gjennom prosjektet skal ein utvikle ein felles modell for korleis komme tidleg i kontakt med den demenssjuke og pårørande, og sikre systematisk oppfølging etter demensdiagnosen.

Om prosjektet

Prosjektansvarlig:

USHT Sogn og Fjordane (part)
Ansvarleg: Førde kommune

Finansieringskilde: Helsedirektoratet

Prosjektleder: Marta Strandos mast@forde.kommune.no

Status: Pågående

Periode: 2017-2018

Foto: Illustrasjonsbilde

Bakgrunn

Mange som får ei demensdiagnose kjem seint i kontakt med hjelpeapparatet. Samstundes er dette ein krevjande periode for pårørande med manglande meistring og krevjande omstillingar. Det er behov for oppfølging og kontinuitet, noko som krev tett samarbeid mellom dei ulike tenestetilboda i kommunen. Særskilt viktig er samhandlinga med fastlegen(Demensplan 2020).  

Bakgrunnsbiletet henta frå Demensplan 2020 stemmer godt overeins med situasjonen i dei fire kommunane. Samstundes ser vi at tenestekarta er lite oversiktlege, og at tenesteflyten ikkje er optimal. Det kan føre til det dei demensråka og pårørande beskriv som «å sitje igjen i eit svart hol»: Med ei diagnose, med mange spørsmål og lite oppfølging.

Prosjektet bygger vidare på kunnskap og erfaringar frå arbeidet med «Systematisk pårørandearbeid og tilpassa avlastingstilbod».

Mål

Sikre at personar med demens og deira pårørande får systematisk oppfølging etter diagnosen, og at dei opplever kontinuitet i oppfølginga dei får av den kommunale helse- og omsorgstenesta.

Personen med demens skal ha det best mogeleg i eigen heim så lenge som råd.

Delmål:

  • Ha større kjennskap til lokale utfordringar og behov rundt oppfølging etter demensdiagnose.
  • Sikre brukar- og pårørandeinvolvering  i arbeidet.
  • Utvikle felles modell for dei fire kommunane, med tanke på kommunesamanslåing i 2020.
  • Bidra til auka kunnskap om demens i lokalsamfunnet.
  • Dele erfaringar lokalt og regionalt

Metode / tiltak

Kartlegge lokale utfordringar og behov i kvar kommune. Involvere brukarar, pårørande, kommunale tenester og spesialisthelsetenesta.

Utarbeide informasjonsskriv, nytte ulike arena til å spreie informasjon. Styrke kompetansen i helsetenesta gjennom opplæring, kurs, fagdagar m.v.

Utarbeide prosedyre for kvar teneste (inkl fastlegar) som beskriv kva ein skal gjere om ein mistenkjer at nokon har ei demensdiagnose

Etablere demensteam i alle dei fire kommunane, og utarbeide forslag til organisering etter 2020.

Lage ein modell med utgangspunkt i «Tiltakspakke demens» der primærkontakt med ansvar for oppfølging er sentralt.

Så langt i prosjektet ser vi at modellen som blir utvikla vil bestå av tre delar:

  • Organisering av demensteam
  • Tidleg kontakt
  • Systematisk oppfølging – tiltakspakke demens

Verktøy og materiell

  • Informasjonsmateriell
  • Prosedyrekort

Erfaringer

Hvilke tiltak kan igangsettes for å spre kunnskapen til hele kommunen/evt. andre USHT sentre?

  • USHT bidreg til erfaringsdeling og samarbeid med andre kommunar/demensprosjekt  i eige fylket.
  • Sikre overføring av overgang frå prosjektet
  • Omtale på lokal nettside og den nasjonale sida.
  • Regionale og nasjonale nettverkssamlingar for utviklingssentra

Samarbeidspartnere

Kommunane Førde, Gaular, Naustdal og Jølster

 

Tips en venn Skriv ut