Ung og eldre holder hender

Veien Videre – oppfølging av personer med demens i tiden like etter diagnose (Oslo kommune)

Utvikling av modell for systematisk og strukturert oppfølging av personer med demens og deres pårørende i tiden like etter diagnose. Modellen bygger på Demensteam modellen for Oslo og settes i perspektiv av et helhetlig pasientforløp for personer med demens og deres pårørende.  Uttesting i form av pilotering har hovedsakelig funnet sted i to bydeler i Oslo, og har vært fulgt av nettverket for demenskoordinatorer i Oslo.

Klikk på sluttrapporten over for å lese den i sin helhet. Fra denne kan du også klikke deg direkte til vedleggene.

Prosjekt «sys.dem.» har vært i regi av Helsedirektoratet som har samarbeidet med Aldring og helse. Det har omfattet totalt 14 kommuner over hele landet:

I arbeidet med Demensplan 2020 pekte personer med demens og deres pårørende på fasen like etter diagnostisering som spesielt utfordrende. Denne perioden, ofte kalt den «stille fasen», er også en utfordring for personer med demens og deres pårørende i Oslo blant annet fordi de ikke alltid opplever at tjenesteapparatet kan tilby en systematisk oppfølging som er tilpasset deres behov.

Kort oppsummering av prosjektet

Oslo kommune har en «demensteam modell» som er et praktisk verktøy for hvordan etablere, organisere og drifte demensteam/hukommelsesteam i bydelene.  Det gjøres godt arbeid, og mye er på plass når det gjelder oppfølging av personer med demens.

Imidlertid er oppfølgingen i dag ikke i tilstrekkelig grad systematisk og strukturert i perioden like etter at diagnosen er stilt. Demenskoordinatorene og hukommelsesteamene i bydelene får i mange tilfeller ikke informasjon i tilstrekkelig grad fra fastleger eller fra spesialisthelsetjenesten om at diagnose er stilt.

Oslo kommune har en særskilt utfordring i forhold til en høy andel personer med minoritetsbakgrunn.  Deres sykdomsoppfatning, holdninger og familieroller gjør at det kreves spesiell tilnærming i forhold til diagnostisering og oppfølging av demens. 

I prosjektet er det utviklet en modell for oppfølging av personer med demens og deres pårørende i perioden like etter diagnose.  Modellen har tatt sikte på å strukturere og systematisere oppfølgingen i kommunen både med hensyn til allerede kjente og brukte tiltak og med hensyn til utvikling av nye tiltak og forslag til nye rutiner og tilnærminger.

Det har blitt gjennomført omfattende innsiktsarbeid med høy grad av brukermedvirkning.

I tillegg til oppfølging av personer med demens generelt i denne sårbare fasen har oppfølging av personer med minoritetsbakgrunn vært fokusområde. 

Mål

  1. Hovedmål:
    Legge til rette for at personer med demens, herunder personer med minoritetsbakgrunn, og deres pårørende skal få strukturert og systematisk oppfølging ut fra sine behov i perioden like etter diagnose.

Hovedmålet operasjonaliseres gjennom delmålene for prosjekt:

  1. Delmål:
    1. At det er utviklet en veiledende «Veien Videre-modell» for systematisk oppfølging like etter diagnose.
      Modellen skal systematisere oppfølgingen og sette rammene for arbeidet. Den skal være en «gullstandard» for oppfølgingen, samtidig som den skal romme ulik tilnærming for særlig sårbare grupper.
    2. At det er utviklet og prøvd ut tiltak til modellen.
    3. At Veien Videre-modellen skal være kjent hos bydelenes demenskoordinatorer/hukommelsesteam og deres ledere, samt hos fastleger og spesialisthelsetjenesten i Oslo kommune.

Metode / tiltak

Blant de viktigste tiltakene som er testet i piloteringen er:

  • Tiltakspakke demens tilpasset personer rett etter diagnose. Det er lagt vekt på kontaktperson (aspekter av Individuell plan) og har inkludert fokus på sårbare grupper
  • Metoder for oppfølging tilpasset familier med minoritetsbakgrunn
  • Brukerskole for personer med demens
  • Formidling og oppfølging av hjelpemidler/velferdsteknologi ved demens og kognitiv svikt

Verktøy/materiell

Samarbeidspartnere

I tillegg til Helsedirektoratet og Aldring og helse har det vært samarbeidet aktivt med 1. og 2. linjetjenesten (spesialisthelsetjenesten, bydeler, fastleger) i Oslo så vel som brukergrupper/organisasjoner (eksempelvis pårørende støttegrupper og erfaringsgrupper for personer med demens, Nasjonalforeningen og Bymisjonen), og en rekke relevante kunnskaps- og tjenesteytere (eksempelvis C3, NAKMI, NAV etc.) Det har også vært tett samarbeid med tilsvarende prosjekt som omhandler rett etterfølgende fase i pasientforløp demens: Veien Videre 2 («hjem.dem.») 

Tips en venn Skriv ut