Alle prosjekter

Tema

Tips en venn
Send til e-post:
Fra e-post:
Melding:

Bilde: archiving

Dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournal

Publisert 07. februar 2017 | Oppdatert 10. mars 2020

Hvordan sikre god dokumentasjon av helsehjelp?

Prosjektleder: Camilla Gjellebæk
ProsjektlederX: ...
Tema: Annet
Fylke: Østfold
Status: Avsluttet
Periode: 2011-2012
Ferdig: 2012

En større grad av konkretisering og standardisering av direkte pasient- og brukerrettet dokumentasjon er helt sentralt i forhold til faglig kvalitet på tjenesten, kontinuitet på helsehjelpen som ytes og ikke minst er det en suksessfaktor med tanke på gjennomføringen av samhandlingsreformen.

Gjennomføring, tiltak og resultater

I prosjektet har det vært engasjert prosjektleder i 20 % lønnet stilling ca.7måneder. Utover leder har prosjektgruppa bestått av åtte representanter fra ulike deler av seksjon for sosiale tjenester og omsorg. Prosjektprosessen avdekket viktigheten av å ha fokus på direkte pasient- og brukerrettet dokumentasjon. Det å bygge opp gode kvalitetssikrede systemer i forhold til dokumentasjon krever mer ressurser enn det som var avsatt til dette prosjektet. I sluttrapporten til prosjektet beskrives flere arbeidsområder prosjektgruppen anbefaler kommunen å jobbe videre med.

Prosjektet vil legge frem en veileder som det anbefales at alle ansatte som skal dokumentere i elektronisk tiltaksplan i Gerica bruker som en mal. Ved å ta i bruk denne malen/veilederen vil opplysningene som finnes på pasient- og brukere være lettere tilgjengelig for alle som skal samhandle i forhold til pasient/bruker.

Det er også utarbeidet et undervisningsopplegg med power point-presentasjon i forhold til generelle regler- og retningslinjer for dokumentasjon av direkte pasient- og brukerrettet dokumentasjon.

Hensikt og mål med prosjektet

For pasienten/brukeren/beboeren skal prosjektet bidra til:

  • å sikre pasientens helsehjelp gjennom god dokumentasjon
  • kontinuitet i helsehjelpen

 

For ansatte skal prosjektet bidra til:

 

  • en felles plattform for strukturering av innhold i dokumentasjon av helsehjelp (tiltaksplaner)
  • felles forståelse av begreper og innhold i dokumentasjon/pasientjornalen, en kvalitetsheving av innholdet og en opplevelse av større trygghet i forhold til dokumentasjon.
  • kompetanseheving

 

For Fredrikstad kommune, seksjon for sosiale tjenester og omsorg, skal prosjektet bidra til:

 

  • å oppfylle lovpålagte krav til dokumentasjon og kvalitetssikre dokumentasjon av helsehjelp
  • ved eventuelle framtidige tilsyn, at helsehjelp (gjennom tiltaksplaner) er dokumentert på en forsvarlig og korrekt måte i forhold til juridiske og faglige krav til dokumentasjon

Bakgrunn

Forsknings- og utviklingsprosjekter både inn- og utenlands har avdekket flere sider ved den ”problematiske dokumentasjonen”. Studier fra Norge, Sverige og Danmark viser at helsepersonell strever med å få til god kvalitet på dokumentasjon av sykepleie.

Ved overgangen til elektronisk pasientjournal har utfordringen med den "problematiske dokumentasjonen" kommet tydeligere frem også i Fredrikstad. Innføring av dokumentasjon på omsorgsprogrammet Gerica har generert spørsmål og problemstillinger rundt innholdet i, hensikten med og utformingen av pasient- og brukerrettet dokumentasjon.

Helsetilsynet hadde i 2009 tilsyn med legemiddelhåndtering ved to av kommunens sykehjem. Tilsynet konkluderte med at ”sykehjemmet ikke har et pasientjournalsystem som fungerer i tråd med formålet, nemlig å sikre kvaliteten på sykehjemstjenestene, herunder legemiddelbehandlingen, til pasienter ved sykehjemmet". I 2010 publiserte Helsetilsynet rapporten "Sårbare pasienter - utrygg tilrettelegging". Rapporten sammenfatter funn ved tilsyn med legemiddelhåndtering i sykehjem i perioden 2008-2010, og bekrefter at konklusjonen fra tilsynet i Fredrikstad er representativt for store deler av landets virksomheter innenfor omsorg.

Samtlige funn om manglende dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournal viser at helsepersonell ikke oppfyller sine forpliktelser i forhold til Helsepersonelloven og Forskrift om pasientjournal.

Spredning

Prosjektet er i avslutningsfasen og vil presenteres for styringsgruppa (virksomhetsledergruppa i omsorg) i løpet av tidlig vår 2012. Styringsgruppa vil deretter beslutte hvordan prosjektet, og prosjektets resultat, skal implementeres i organisasjonen og eventuelt videreføres.

Samarbeidspartnere

  • Fagetat omsorg Fredrikstad kommune

Prosjektet er finansiert av Glemmen sykehjem USH, Fredrikstad kommune.