Alle prosjekter

Tema

Tips en venn
Send til e-post:
Fra e-post:
Melding:

Bilde: Old man - grower of roses next to rose bush in his beautiful garden.

Tiltakspakke demens - systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende

Publisert 06. september 2018 | Oppdatert 10. mars 2020

Tiltakspakke demens er en etablert, faglig og systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demenssykdom utredet av hukommelsesteamet. ”Tiltakspakke demens” er forankret i kommunehelsetjenesten og tilbys aktuelle pasienter.

Prosjektansvarlig:

USHT Aust-Agder

Prosjekt via Aldring og helse i 7 kommuner i Norge.

Prosjektleder: Demenskoordinator Birgitte Nærdal: birgitte.naerdal@grimstad.kommune.no
ProsjektlederX: ...
Tema: Annet
Fylke: Aust-Agder
Status: Avsluttet
Periode: 2013 - 2014
Ferdig: 2014

Bakgrunn

Grimstad kommune ønsker at personer med demens skal kunne bo lengst mulig i eget hjem og oppleve trygghet ved å tilby Tiltakspakke demens.

Mål

Personer med demens skal kunne bo lengst mulig i eget hjem og oppleve trygghet.
Redusere antall innleggelser i sykehus på grunn av underernæring, dehydrering og infeksjoner.
Hjemmesykepleien utfører allerede mange av tiltakene nevnt under, men ”Tiltakspakke demens” bidrar til å systematisere og kvalitetssikre oppfølgingen.

Innhold i ”Tiltakspakke demens”

  • Hjelp til medikamenthåndtering.
  • Samtale/samvær med pasienten 1 time en gang pr mnd. Ved første samvær bør pårørende være tilstede.
  • Månedlig kontakt med pårørende.
  • Fylle ut ”Min historie”.
  • Informasjon til pårørende og lege om hvem som er pasientens primær / sekundær kontakt.
  • Vurdere behov for andre tjenester, eks. dagsenter, avlastning, institusjon.
  • Kontakt med fastlege ved behov.
  • Forebygge underernæring, og infeksjoner. Ha tilgjengelig utstyr i hver spl. bil (urin stix, vekt osv)
  • Dokumentere i journal.
  • Personalet med Demensomsorgens ABC er primærkontakt og har den månedlige oppfølgingen.
  • Hukommelsesteamets medlemmer er sekundærkontakt for disse pasientene i sitt team.

Vurderingspunkter ved månedlig besøk

  • Vurder behov for hjelp til ernæring, se i kjøleskapet, smøre brødmat, lunsj osv.
  • Vurdere middagsombringing fra kommunen
  • Vurdere når det må gis tilsyn under måltid for å sikre at personen med demens spiser og drikker tilfredsstillende.
  • Vurder hvor tett oppfølging pasienten har behov for i forhold til medikamenthåndtering.
  • Vektkontroll x 1 pr mnd.
  • Personlig hygiene. Hva har pasienten behov for hjelp til?
  • Observere atferd
  • Sjekke sikkerheten i hjemmet
  • Vurdere velferdsteknologi.
  • Være behjelpelig med å gjøre hjemmet oversiktlig.

Prosjektet bidro til utvikling gjennom kunnskap ved at personalet fikk økt kunnskap og oppøver sitt kliniske blikk ved regelmessig å utføre sjekklisten tilhørende Tiltakspakke demens.

Erfaringer

Tiltakspakke demens har gitt pasient og pårørende økt livskvalitet, trygghet og forutsigbarhet. Primærkontakten får en unik mulighet til å bli kjent med pasienten og deres pårørende.
Tiltakspakke demens er en modell for individuell oppfølging og passer derfor inn i store og små kommuner.

Spredning

Tiltakspakke demens har vært et utviklingsprosjekt via Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse i 2015.    

Resultater

Pasienter som har demensdiagnose/kognitiv svikt og som er utredet av kommunens hukommelsesteam eller i spesialisthelsetjenesten, tildeles tiltakspakke demens i Grimstad kommune.

Det er et ønske at flest mulig eldre skal bo lengst mulig i eget hjem. For å bidra til denne utviklingen har demensteamet i Grimstad kommune sett behovet for tettere og mer systematisk oppfølging av hjemmeboende eldre med demenssykdom og lagt til rette for dette ved å utvikle ”Tiltakspakke demens”.  ”Tiltakspakke demens” er forankret i kommunehelsetjenesten og tilbys aktuelle pasienter.

Hensikt og mål

Vi ønsker at personer med demens skal kunne bo lengst mulig i eget hjem og oppleve trygghet ved å tilby ”Tiltakspakke demens”. Dette vil på en bedre måte sikre at nødvendige tiltak igangsettes til rett tid, samt redusere antall sykehusinnleggelser som følge av f. eks. underernæring, dehydrering og infeksjoner.

Tiltak og gjennomføring

Hjemmesykepleien utfører allerede mange av tiltakene nevnt under, men ”Tiltakspakke demens” bidrar til å systematisere og kvalitetssikre oppfølgingen.

Innhold i ”Tiltakspakke demens”

  • Hjelp til medikamenthåndtering.
  • Samtale/samvær med pasienten 1 time en gang pr mnd. Ved første samvær bør pårørende være tilstede.
  • Kontakt med pårørende hvert halvår.
  • Fylle ut ”Min historie”.
  • Informasjon til pårørende og lege om hvem som er pasientens primær / sekundær kontakt.
  • Vurdere behov for andre tjenester, eks. dagsenter, avlastning, institusjon.
  • Kontakt med fastlege ved behov.
  • Forebygge underernæring, og infeksjoner. Ha tilgjengelig utstyr i hver sykepleierbil (urin stix, vekt osv)
  • Dokumentere i journal.
  • Personalet med Demensomsorgens ABC er primærkontakt og har den månedlige oppfølgingen.
  • Demensteamets medlemmer er sekundærkontakt for disse pasientene i sitt team.


Vurderingspunkter ved månedlig besøk:

  • Vurder behov for hjelp til ernæring, se i kjøleskapet, smøre brødmat, lunsj osv.
  • Vurdere middagsombringing fra kommunen
  • Vurdere når det må gis tilsyn under måltid for å sikre at personen med demens spiser og drikker tilfredsstillende.
  • Vurder hvor tett oppfølging pasienten har behov for i forhold til medikamenthåndtering.
  • Vektkontroll x 1 pr mnd.
  • Observere hygiene
  • Observere atferd
  • Sjekke sikkerheten i hjemmet
  • Vurdere velferdsteknologi.
  • Være behjelpelig med å gjøre hjemmet oversiktlig.

Resultater

Tjenestekontoret gir vedtak på ”Tiltakspakke demens” etter søknad om denne tjenesten.